الموضوع هو مرضان مرتبطان بارتفاع مخاطر الوفاة أو تلف الدماغ الشديد من مجال جراحة الأعصاب: تمدد الأوعية الدموية الدماغية والتشوهات الشريانية الوريدية. تحدث الدكتور خريستو خريستوف ، جراح أعصاب ، متخصص عن كثب في مجال العلاج الجراحي لأمراض الأوعية الدموية الدماغية ، حول هذا الموضوع.
ما هي نسبة حدوث تمدد الأوعية الدموية الدماغية والتشوهات الشريانية الوريدية؟ ما الفرق بين هذين الشرطين الخطرين؟ كيف يتم تشخيصها؟ ما هو أحدث علاج؟ شاهد الإجابة على هذه الأسئلة وغيرها في المقابلة مع الدكتور خريستو خريستوف.
دكتور خريستوف ، ما هو الجوهر وما هي الاختلافات بين هذين الشرطين - تمدد الأوعية الدموية الدماغية والتشوهات الشريانية الوريدية؟
- تمدد الأوعية الدموية الدماغية هو جزء من وعاء دموي يوجد فيه ترقق في جداره ، ونتيجة لذلك ، انتفاخ وانتفاخ الجزء المصاب من الوعاء الدموي. عادة ما تتكون تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدموية. يمكن أن يكون تمدد الأوعية الدموية خلقيًا ، ولكنه قد يحدث أيضًا نتيجة لارتفاع ضغط الدم أو تصلب الشرايين أو الصدمة أو العدوى.
توجد تمدد الأوعية الدموية عادة في قاعدة الدماغ ، بين الدماغ وأغلفة - وهذا ما يسمى الفضاء تحت العنكبوتية. لاحظ أن 90٪ من حالات النزيف في هذه المساحة ناتجة عن تمدد الأوعية الدموية المتمزق تلقائيًا.
التشوه الشرياني الوريدي عبارة عن مجموعة من الأوعية الدموية غير الطبيعية أو المشوهة (الشرايين والأوردة) الموجودة في مناطق مختلفة من مادة الدماغ مع ميل طبيعي للنزيف. في كثير من الأحيان يمكن دمجها مع تمدد الأوعية الدموية في الدماغ.
ما هو تكرار تمدد الأوعية الدموية في الدماغ ، من هم الفئات المعرضة للخطر ، هل هناك عنصر وراثي؟
- تختلف حالات تمدد الأوعية الدموية الدماغية باختلاف السكان بين 5.1 - 19.6 لكل 100 ألف شخص.
• تمدد الأوعية الدموية تظهر نفسها سريريًا في جميع الفئات العمرية ، مع أعلى معدل تكرار في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و 60 عامًا
• نسبة حدوث تمدد الأوعية الدموية الدماغية عند الإناث أعلى بثلاث مرات
• بعد حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، فإن خطر تكراره في أول 24 ساعة هو 3-4٪ و 1-2٪ لكل يوم في الشهر الأول بعد النزف. يؤدي تمزق الأوعية الدموية إلى معدل وفيات إجمالي يصل إلى 70٪. يثير ما معدله 10٪ من المرضى بعد النزف تحت العنكبوتية حتى دخول المستشفى ، و 25٪ في أول 24 ساعة وحوالي 45٪ في الشهر الأول. إن القضاء على تمدد الأوعية الدموية - انقطاع تدفق الدم إلى تمدد الأوعية الدموية - جراحي أو داخل الأوعية الدموية ، هو الطريقة الفعالة الوحيدة لمنع هذا الخطر
• إن وجود العديد من تمدد الأوعية الدموية أو وجود تاريخ عائلي لهذا المرض يزيد من خطر حدوث نزيف جديد
دكتور خريستوف ، لنتذكر أعراض تمدد الأوعية الدموية في الدماغ …
- أولاً اسمحوا لي أن أشير إلى أن تمدد الأوعية الدموية ينقسم إلى تمزق ، أي تمزق وعدم تمزق. يمكن أن تظهر تمدد الأوعية الدموية في الدماغ الممزق سريريًا مع الأعراض التالية:
• نوبة صداع حاد مفاجئ مع أو بدون فقدان الوعي
• غثيان وقيء
• تقلصات في الرقبة ومنطقة المؤخرة
• ازدواج الرؤية
• الخوف من الضوء ، ويسمى أيضًا رهاب الضياء
كن على علم بأن العديد من حالات تمدد الأوعية الدموية غير المتقطعة قد تكون بدون أعراض وتكتشف بالمصادفة أثناء فحص الدماغ لمشكلة أخرى. في حالات أخرى ، قد تسبب أعراضًا مشبوهة لتمدد الأوعية الدموية:
• شلل جزئي في العصب القحفي
• اتساع حدقة العين من جانب واحد
• ازدواج الرؤية
• ألم خلف العين
• صداع محلي
• الضعف التدريجي للأطراف
وما أعراض التشوهات الشريانية الوريدية؟
- يمكن أن يحدث بعضها بدون أعراض. في حوالي 12٪ من المرضى ، يمكن أن تظهر التشوهات الشريانية الوريدية بأعراض متفاوتة الشدة. بشكل عام ، يمكن أن تؤدي هذه الحالات إلى مظاهر مثيرة في الدماغ المحيط وتسبب نوبات صرع. ومع ذلك ، فإن أكثر الأعراض شيوعًا هو النزيف الدماغي ، والذي يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات شديدة في وظائف المخ أو حتى الموت للمريض. يمكن أن يحدث أي من الأعراض التالية بسبب التشوه الشرياني الوريدي:
• نوبة الصرع كأول مظهر
• شلل جزئي وشلل
• اضطراب التنسيق
• صداع
• اضطرابات بصرية
• مشاكل النطق
• اضطرابات الذاكرة
• الخرف
قبل أن ننتقل إلى علاج هذين الشرطين الخطرين ، يرجى تحديد إجراءات التشخيص الأساسية
- أود أن أشير أولاً إلى أن النتائج السريرية للمرضى قبل تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية أو بعد النزيف الأول مباشرة كانت أفضل بكثير. وبالتحديد هذا يتطلب تشخيص عاجل وكافٍ يتم الوصول إليه بالفحوصات التالية
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغيشخص الدم المتسرب بين السحايا بعد تمزق الأوعية الدموية في الدماغ ، ونزيف في حمة الدماغ (الأنسجة) ، وتطور استسقاء الرأس الحاد هو انسداد ما يسمى معدة الدماغ. تتطلب هذه الحالات التشخيص والعلاج العاجلين.
• تصوير الأوعية الدماغيةيسمح بالتشخيص الأكثر دقة مقارنة بإجراءات التشخيص الأخرى ، حيث نتلقى معلومات حول حجم وموقع تمدد الأوعية الدموية والتشوه ، وكذلك حول مغذيات وأوعية تصريف في التشوه الشرياني الوريدي. يتم إجراؤه باستخدام قسطرة طويلة يتم إدخالها عادةً من خلال الشريان الفخذي تحت تحكم مستمر بالأشعة السينية وتستمر ما بين 45-60 دقيقة. هذا الإجراء غازي ويرتبط بخطر ضئيل نسبيًا للإصابة بالسكتة الدماغية - 0.5٪ - بالإضافة إلى رد فعل تحسسي تجاه مادة التحكم.
• تصوير الأوعية المقطعي المحوسبهو مزيج من تصوير الأوعية التقليدي وفحص التصوير المقطعي. يعطي معلومات مفصلة حول تمدد الأوعية الدموية نفسه - الموقع والحجم والتكوين.
• تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA)هو اختبار تشخيصي غير جراحي ، لكنه لا يعطي معلومات أفضل من (CTA) ويتطلب المزيد من الوقت لأداء - 35 - 40 دقيقة. يشار إلى الاختبار للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه مستحضرات اليود والنساء الحوامل.
اتضح أن تشخيص الحالتين يتم بنفس الطرق. لكني أعتقد أن العلاج مختلف. كيف يتم علاج تمدد الأوعية الدموية في الدماغ؟
- يشمل علاج تمدد الأوعية الدموية الدماغية العلاج الجراحي أو داخل الأوعية الدموية.
• يتم التعبير عن العلاج الجراحيفي القص. يحدث بعد ما يسمى ب حج القحف ، أي الفتح الجراحي للجمجمة الوصول إلى تمدد الأوعية الدموية. عزل الجراحة المجهرية لتمدد الأوعية الدموية من الأوعية الدماغية الطبيعية ووضع مشبك من التيتانيوم. وبالتالي ، يتم عزل تمدد الأوعية الدموية عن الدورة الدموية الدماغية ولا تتاح الفرصة للتمزق المتكرر والعفوي - التمزق.
• علاج الأوعية الدمويةبدوره هو الانصمام باستخدام لفائف معدنية. وهو إجراء طفيف التوغل ولا يتطلب فتح الجمجمة وتشريح الدماغ. يتم إجراؤه بمساعدة الكاثيرات الدقيقة التي تصل إلى تمدد الأوعية الدموية ، وعادة ما يتم ملؤها مع الحلزونات البلاتينية.علاج الأوعية الدموية من الداخل هو العلاج المفضل لتمدد الأوعية الدموية المعرضة لخطر كبير للوصول إليها جراحيًا. للانصمام مزاياه - إقامة قصيرة بعد الجراحة في حالات تمدد الأوعية الدموية غير المتقطعة ؛ لديها مخاطر أقل لدى كبار السن والمرضى المعاقين. ولكن هناك أيضًا عيوب - المتطلبات التشريحية لتمدد الأوعية الدموية واحتمال أقل للمحو الفوري والكامل ، أي انسداد تمدد الأوعية الدموية.
ما الذي يتبقى لشرح هو علاج التشوهات الشريانية الوريدية أيضًا؟
- في هذا الصدد ، هناك ثلاثة خيارات علاجية - الإزالة الجراحية المجهرية المباشرة ، ما يسمى الجراحة الإشعاعية التجسيمية والانصمام. يسمح العلاج الجراحي للأعصاب بإزالة التشوه تمامًا ، مع بعض التشوهات التي تتطلب علاجًا مشتركًا. انظر بإيجاز ما هي هذه الأساليب.
• الجراحة المجهريةنظرًا لأن التشوهات الشريانية الوريدية هي حالات خلقية وغالبًا ما ترتبط بالتشوهات البؤرية في أنسجة المخ ، فيمكن إزالتها دون الإخلال بوظائف الدماغ الطبيعية.في حالات الأورام الدموية الحادة داخل المخ ، يلزم الإخلاء الطارئ للورم الدموي مع إزالة التشوه لاحقًا. للإزالة الجراحية ، من الضروري فتح الجمجمة وتطبيق تقنية الجراحة الدقيقة للوصول إلى التشوه. بمساعدة مقاطع خاصة ، يتم قطع أوعية التغذية والصرف للتشوه ، ويتم إزالة الأخير تمامًا.
• الجراحة الإشعاعية التجسيميةيتم إجراؤها بعد استهداف الإشعاع المركز للأوعية المشوهة. يتسبب الإشعاع في إغلاق الأوعية. لسوء الحظ ، هذا العلاج مناسب فقط للتشوهات التي يقل طولها عن 3.5 سم ويستغرق القضاء عليها تمامًا حوالي عامين ، أي انسداد التشوه.
• الانصمام.يستخدم الانصمام داخل الأوعية الدموية قساطر دقيقة خاصة تصل مباشرة إلى التشوه وتطمسه بالغراء السائل. يمكن أن تقلل هذه الطريقة من حجم التشوه والقضاء عليه تمامًا.بعد تقليل حجم التشوه ، يتم تسهيل الجراحة المجهرية اللاحقة بشكل كبير. بدلا من ذلك ، يمكن استخدام الجراحة الإشعاعية.
في النهاية ، يتم اتخاذ القرار بشأن العلاج الذي يجب إجراؤه بعد المناقشة بين جراح الأعصاب وأخصائي الأشعة التداخلية ويعتمد على حالة المريض والسمات التشريحية لتمدد الأوعية الدموية أو التشوه الشرياني الوريدي.
في الختام ، أستطيع أن أشير إلى أن التشخيص والعلاج في الوقت المناسب لهذه الأمراض في المرافق الطبية المتخصصة مهم للغاية لنتائج النزيف الدماغي بسبب تمدد الأوعية الدموية أو النزيف الشرياني الوريدي.
وتقديم النصح للأشخاص الذين يعانون من صداع حاد حاد طويل الأمد مجهول المنشأ لطلب استشارة عاجلة مع جراح أعصاب متخصص.
